Quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2023

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm dùng để chăm sóc sức khỏe người dân, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Ngày nay quyền lợi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế ngày càng được đảm bảo và mở rộng. Vậy bảo hiểm y tế có những quyền lợi như thế nào dành cho người tham gia? Mời bạn cùng Papaya tìm hiểu trong bài viết sau đây nhé.

Quyền lợi bảo hiểm y tế có ý nghĩa to lớn đối với người tham gia.

I. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Khi đi khám bệnh bằng bảo hiểm y tế, bạn sẽ được trả các chi phí sau đây (Điều 21 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung 2014):

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
• Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

II. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng

Bạn sẽ được nhận quyền lợi bảo hiểm y tế khác nhau nếu thuộc những nhóm đối tượng khác nhau.

1. Nhóm đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ.
• Sỹ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn
• Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

2. Nhóm đối tượng hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

• Người hưởng lương hưu
• Trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

3. Nhóm đối tượng hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh

Những người thuộc nhóm đối tượng khác những nhóm đã nêu trên.

III. Bảo hiểm y tế 05 năm có quyền lợi gì? Khám trái tuyến có được quyền lợi 05 năm liên tục?

Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục.

Hiện nay, trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ ghi nhận thời gian tham gia bảo hiểm 05 năm liên tục cho người tham gia. Cụ thể, theo quy định tại Quyết định 1666/QĐ-BHXH thì thời điểm 05 năm liên tục được in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành.

Như vậy, BHYT 05 năm liên tục là thời gian người tham gia BHYT trong 05 năm liên tiếp trở lên, nếu có gián đoạn gia hạn thì thời gian này tối đa không quá 03 tháng.

Theo hướng dẫn tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

Do vậy, các trường hợp chi phí đồng chi trả KCB trái tuyến sẽ không được hưởng quyền lợi như đã nêu ở trên.

IV. Đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí

Đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí do người sử dụng lao động đóng gồm: 

• Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức
• Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng gồm:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
•  Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
•  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
• Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nướng đóng bao gồm:

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
•  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
• Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
• Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm:

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo
• Học sinh, sinh viên.

Tạm kết

Hiện nay quyền lợi bảo hiểm y tế của người tham gia ngày càng được mở rộng nhiều hơn với nhiều đối tượng được đóng bảo hiểm y tế miễn phí, mức thanh toán bảo hiểm y tế cao từ 80% - 100% tùy theo đối tượng. Đồng thời, một số người khi đóng BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả BHYT đúng tuyến lớn hơn 06 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng quyền lợi BHYT 05 năm liên tục chi trả 100% phí KCB. Điều này cho thấy sự hỗ trợ đáng kể của Nhà nước đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe toàn dân.