Quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế của các nhóm khi tham gia

Bảo hiểm y tế được nhà nước ban hành, tổ chức và quản lý nhằm đảm bảo tất cả người dân đều được hỗ trợ chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tùy vào các nhóm đối tượng khác nhau mà quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế cũng khác nhau.

Các quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế

1. Quyền lợi bảo hiểm y tế người lao động

Đây là đối tượng thuộc nhóm bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng bảo hiểm y tế được tính trên số lương cơ bản hàng tháng của người lao động. Theo luật số 25/2008/QH12, mức đóng bảo hiểm y tế là 4,5% trên mức lương cơ bản. Trong đó doanh nghiệp là người sử dụng lao động đóng 3% và người lao động đóng 1.5%

Tuy nhiên nếu bạn là lao động tự do, thì có thể tham gia bảo hiểm y tế với hình thức tự nguyện theo hộ gia đình. Mức hưởng và quyền lợi cũng tương tự như nhóm người lao động ở trên, đều được nhà nước hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh.

1.1 Khám, chữa bệnh đúng tuyến:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức là thấp hơn 223.500 đồng/lần);

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tức là lớn hơn 8,94 triệu đồng);

- 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

1.2 Khám, chữa bệnh trái tuyến:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

- 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. 

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế trẻ em 

2.1 Mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến

Trẻ em dưới 06 tuổi theo quy định của nhà nước thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật

Trẻ em được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh

2.2 Mức hưởng với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Trẻ em dưới 06 tuổi đi khám bệnh, chữa bệnh không thuộc tuyến được quỹ bảo hiểm thanh toán tức là tuyến bệnh viện, cơ sở y tế đăng ký ban đầu sẽ được hỗ trợ chi phí như sau:

• Tuyến trung ương: Bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú
• Bệnh viện tuyến tỉnh: Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước
• Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Theo nghị định 146/2018/NĐ-CP, với trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám chữa bệnh thì được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh. 

Như vậy, trẻ em dưới 06 tuổi khi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú, Quỹ bảo hiểm y tế không hỗ trợ chi trả cho trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại hai tuyến này. Ngoài ra, khi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào sẽ được chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

3. Tra cứu quyền lợi bảo hiểm y tế

Ngoài các đối tượng cụ thể trên, bạn có thể tra cứu mã ký hiệu được in trên thẻ BHYT mẫu mới. 

Mã ký tự thể hiện mức hưởng BHYT

Trong đó,

Mã ký hiệu số 1: Người tham gia được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán DVKT; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Mã ký hiệu số 2: Người tham gia được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Mã ký hiệu số 3: Người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Mã ký hiệu số 4: Người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Mã ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.