Quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023

Vì một số lý do nào đó, khi đi khám chữa bệnh, bạn tự lựa chọn nơi điều trị khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong bảo hiểm y tế. Theo đó mức hưởng cho trường hợp này thường thấp hơn so với khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy, khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ khác gì về quyền lợi so với bảo hiểm y tế đúng tuyến và mức hưởng cụ thể được quy định như thế nào? Hãy cùng Papaya tìm hiểu trong bài viết dưới đây nhé!

Quy định về bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023.

I. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội của nhà nước nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe của người dân không vì mục tiêu lợi nhuận.

Khi tham gia bảo hiểm y tế bạn đều sẽ phải đăng ký một nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế địa phương cấp huyện, thị xã nơi bạn sinh sống và làm việc.

Một số trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến cụ thể theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

• Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
• Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh.
• Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
• Trường hợp cấp cứu

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
• Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Ngược lại, nếu bạn đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác các trường hợp trên thì được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

II. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?

Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho từng nhóm đối tượng từ 80%, 95%, 100%. Khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến hoặc vượt tuyến thì người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi chi trả chi phí KCB. Tuy nhiên, nếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến, mức hưởng sẽ được tính theo tỷ lệ trên mức hưởng của khám chữa bệnh đúng tuyến.

Cụ thể, căn cứ trên quy định tại Khoản 3, điều 22 Văn bản hợp nhất 01/VBHN-VPQH 2014 hợp nhất Luật bảo hiểm y tế ta có mức hưởng cho các trường hợp KCB không đúng tuyến như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng của bạn sẽ không thay đổi khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và tỉnh. Tuy nhiên, nếu khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được Quỹ BHYT chi trả trên 40% quyền lợi bảo hiểm y tế đúng tuyến theo đối tượng hưởng của bạn.

III.  Những đối tượng nào khám chữa bệnh BHYT trái tuyến vẫn được hưởng quyền lợi như đúng tuyến?

Những trường hợp khám trái tuyến vẫn hưởng quyền lợi như đúng tuyến!

Một số đối tượng đặc biệt khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện, tỉnh, tuyến trung ương vẫn có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh gồm (Khoản 5 Điều 22 Văn bản hợp nhất 01/VBHN-VPQH 2020 hợp nhất Luật bảo hiểm y tế):

• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
• Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú 100% cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước gồm:

• Người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an
•  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

IV. Trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT?

Một số trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế không được hưởng quyền lợi thanh toán chi phí khám chữa bệnh gồm:

• Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả gồm: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; chi phí vận chuyển người bệnh; thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Tạm kết

Trên đây là những chia sẻ từ Papaya về quy định khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến. Hy vọng thông qua bài viết, chúng tôi đã đem lại được những thông tin hữu ích đến với độc giả.