Những lưu ý khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế trái tuyến

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được nhà nước tổ chức và quản lý nhằm chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người dân. Mọi người thường nghe đến bảo hiểm y tế đúng tuyến và bảo hiểm y tế trái tuyến. Vậy thế nào là bảo hiểm y tế trái tuyến? Quyền lợi và mức hưởng có khác gì so với khám, chữa bệnh đúng tuyến? Cùng giải đáp thắc mắc với Papaya qua bài viết dưới đây nhé!

1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến được hiểu là những trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế. Tùy vào những trường hợp và nhóm đối tượng khác nhau mà mức chi trả của bảo hiểm y tế với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ khác nhau.

2. Khám, chữa bệnh trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả không?

So với khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ có một số hạn chế và khác biệt về mức chi trả, hỗ trợ. Cụ thể như sau:

• Tuyến trung ương: Bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú
• Bệnh viện tuyến tỉnh: Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước
• Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Như vậy, đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương, bạn chỉ được bảo hiểm hỗ trợ chi trả đối với chi phí điều trị nội trú.Đối với trường hợp cấp cứu, theo nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám chữa bệnh thì được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

• Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Do đó ngoài chi phí khám bệnh, chữa bệnh ra bảo hiểm y tế trái tuyến có chi trả cho chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Nếu bạn sử dụng thuốc nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến.

3. Khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ không được chi trả những trường hợp nào?

Như đã nêu ở trên, đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến trung ương và tuyến tỉnh bạn sẽ không được chi trả chi phí khám, chữa bệnh. Ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh, chỉ được hưởng mức chi trả cho trường hợp điều trị nội trú. Thêm vào đó, kể cả khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến thì bảo hiểm y tế sẽ không chi trả cho những trường hợp sau đây:

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Tạm kết

Hy vọng qua bài viết, Papaya đã đem đến cho bạn được những thông tin cần thiết về việc khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp trái tuyến bảo hiểm y tế!