Nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không?

Nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không chắc hẳn luôn là mối quan tâm của rất nhiều người khi mua bảo hiểm sức khỏe. Hãy tham khảo ngay bài viết sau đây để hiểu rõ các quyền lợi bảo hiểm khi điều trị ngoại trú. 

Nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không?

Bảo hiểm sức khỏe được coi là một giải pháp tài chính do các công ty bảo hiểm nhân thọ/phi nhân thọ tại Việt Nam cung cấp. Chính vì vậy, khi tham gia chương trình bảo hiểm, khách hàng sẽ được hỗ trợ thanh toán các chi phí y tế như khám chữa bệnh, thai sản hoặc nha khoa. Trong đó, điều trị nội trú và điều trị ngoại trú là hai quyền lợi cơ bản nhất của một chương trình bảo hiểm sức khỏe. 

1. Điều trị ngoại trú là gì?

Điều trị ngoại trú được áp dụng đối với các bệnh nhân không cần điều trị nội trú. Hoặc người bệnh sau khi đã hoàn thành việc điều trị nội trú tại các cơ sở khám bệnh, nhưng vẫn cần tiếp tục theo dõi và điều trị trong một thời gian. 

Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ có trách nhiệm lập hồ sơ bệnh án ngoại trú để phục vụ việc thăm khám và theo dõi sau này. Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu liên quan, thông tin người bệnh, quá trình khám, chữa bệnh. Đồng thời người bệnh sẽ được cung cấp sổ y bạ (sổ điều trị ngoại trú), trong đó ghi rõ chẩn đoán, chỉ định điều trị, đơn thuốc và thời gian khám lại. 

2. Nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không?

Tuỳ theo chương trình mà người tham gia bảo hiểm khi nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không.

Khi tham gia bảo hiểm, khách hàng sẽ được nhận các quyền lợi chính trong gói bảo hiểm (điều trị nội trú trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn, biến chứng khi sinh nở) cùng các các chế độ và quyền lợi bổ sung khi điều trị ngoại trú như: 

• Chi phí khám bệnh, thuốc kê toa theo chỉ định của bác sĩ.
• Chi phí khám bệnh trong ngày (trừ điều trị ung thư). Vì việc điều trị ung thư thường kéo dài và chi phí phải được xác định theo từng giai đoạn dựa trên lộ trình điều trị.
• Chi phí thuốc thay thế.
• Chi phí vật lý trị liệu, chẩn đoán, xét nghiệm, siêu âm theo chỉ định của bác sĩ.

Tuy nhiên quyền lợi điều trị ngoại trú trong bảo hiểm sức khỏe là quyền lợi bổ sung và không bắt buộc. Vì vậy, để trả lời cho câu hỏi nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không thì tùy theo chương trình bảo hiểm mà người tham gia sẽ nhận được các quyền lợi khác nhau. 

3. Hướng dẫn thủ tục bồi thường bảo hiểm điều trị ngoại trú

Cần cung cấp đầy đủ chứng từ liên quan khi thực hiện thủ tục bồi thường bảo hiểm khi nằm viện ngoại trú. 

a. Các hình thức bồi thường

• Trường hợp khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế liên kết với công ty bảo hiểm: Khách hàng chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm và giấy tờ tùy thân để làm thủ tục Bảo lãnh viện phí Sau đó chỉ cần thanh toán phần chi phí mà công ty bảo hiểm từ chối bảo lãnh nằm ngoài phạm vi của hợp đồng bảo hiểm hoặc vượt quá hạn mức bảo hiểm.
• Trường hợp khám chữa bệnh tại các cơ sở không liên kết với công ty bảo hiểm: Khách hàng phải tự thanh toán toàn bộ chi phí. Sau đó thu thập toàn bộ chứng từ y tế, hoá đơn tài chính và gửi về công ty bảo hiểm để yêu cầu bồi thường. 

b. Hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm

Để được chi trả quyền lợi bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm cần phải chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi (theo mẫu của công ty bảo hiểm).

• Các chứng từ y tế gồm: sổ khám bệnh/phiếu khám bệnh, kết quả chẩn đoán, đơn thuốc… (trường hợp nằm viện ngoại trú); phiếu điều trị răng phải thể hiện chi tiết răng điều trị và phương pháp điều trị (trong trường hợp điều trị răng); giấy xuất viện (trong trường hợp nằm viện), giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có phẫu thuật), đơn thuốc sau khi ra viện (nếu có).
• Chứng từ tài chính (bản gốc) gồm: biên lai thu tiền viện phí, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn xét nghiệm,...
• Hợp đồng/thẻ bảo hiểm
• Giấy tờ tùy thân 

Sau khi đã chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, người tham gia sẽ tiến hành gửi cho công ty bảo hiểm để thẩm định. Nếu sự kiện bảo hiểm thuộc phạm vi bồi thường, sau khoảng 2 tuần làm việc (kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ), công ty bảo hiểm sẽ tiến hành chi trả khoản tiền bồi thường bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản. 

4. Một số lý do khiến hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm bị từ chối

Nắm rõ những trường hợp bảo hiểm không chi trả bồi thường để bảo vệ quyền lợi sức khoẻ và tài chính cá nhân. 

Sau đây là một số lý do khiến hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm bị từ chối:

• Người tham gia cung cấp thông tin sai sự thật

• Các sự kiện bảo hiểm nằm trong danh sách loại trừ và các trường hợp miễn trừ trách nhiệm như tự tử, cố ý gây thương tích, người được bảo hiểm sử dụng các chất kích thích, chiến tranh, xung đột, bệnh có sẵn hoặc bệnh di truyền ... 
• Các rủi ro không thuộc phạm vi bảo hiểm trong hợp đồng được công ty bảo hiểm từ chối trả tiền trợ cấp. 
• Bảo hiểm mất hiệu lực.

Do đó, việc nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không phụ thuộc rất nhiều vào quá trình xác thực và cung cấp thông tin sự kiện bảo hiểm. Để việc chi trả quyền lợi được tiến hành nhanh chóng, người tham gia bảo hiểm phải: 

•  Gửi đầy đủ hồ sơ, tài liệu liên quan đến sự kiện bảo hiểm. 
•  Thông tin phải được cung cấp chính xác ngay từ đầu. 
•  Đọc kỹ các điều khoản của hợp đồng, yêu cầu chuyên gia tư vấn giải thích chi tiết về các điều khoản loại trừ. 
•  Thanh toán chi phí đầy đủ và đúng hạn để tránh hợp hợp đồng bị huỷ bỏ.  
•  Chọn một công ty bảo hiểm uy tín, có các điều khoản quy định rõ ràng, có quy trình bồi thường rõ ràng và nhanh chóng. 

Kết luận

Trên đây là những thông tin giải đáp cho câu hỏi nằm viện ngoại trú có được hưởng bảo hiểm không. Qua đó có thể thấy rằng, bảo hiểm là một giải pháp tài chính hữu hiệu nếu không may gặp phải những biến cố về sức khỏe. Vì vậy, để yên tâm hơn trước những rủi ro sức khỏe nghiêm trọng cần điều trị lâu dài, bạn nên cân nhắc lựa chọn và tham gia một trong các chương trình bảo hiểm sức khỏe để trang trải các chi phí y tế lớn mà không cần lo lắng.