Lưu ý khi yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Hiểu rõ quy trình và lưu ý khi yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm giúp khách hàng đảm bảo quyền lợi. Để nắm những thông tin này, đừng bỏ qua bài viết dưới đây của Papaya nhé.

Công ty bảo hiểm hoặc Third Party Administrator (công ty thứ ba hỗ trợ bồi thường bảo hiểm) có trách nhiệm thẩm định và bồi thường khi khách hàng yêu cầu. Vậy đối với bảo hiểm sức khỏe thì quy trình yêu cầu bồi thường bảo hiểm diễn ra như thế nào? Cần phải lưu ý những điều gì?

I. Bồi thường bảo hiểm là gì?

“Bồi thường” là cam kết giúp khách hàng trở lại thời điểm ban đầu, trước khi xảy ra sự kiện không mong đợi. Hầu hết bảo hiểm có mức bồi thường bằng với tổn thất thực tế, không cao hay thấp hơn.

Tuy nhiên, một số bảo hiểm có mức bồi thường thấp hơn một chút so với chi phí thiệt hại. Mục đích nhằm khuyến khích người được bảo hiểm có trách nhiệm với bản thân và tài sản của mình.

II. Những điều cần lưu ý khi yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Có 2 trường hợp: Bảo lãnh viện phí và chi trả sau.

1. Trường hợp bảo lãnh viện phí:

Bảo lãnh viện phí là gì?

Đối với phương thức bồi thường này, khách hàng được công ty bảo hiểm chi trả một phần, từng phần hay toàn bộ viện phí trong thời gian khám và chữa bệnh.

Đối tượng được bảo lãnh là khách hàng sử dụng bảo hiểm sức khỏe và tham gia dịch vụ bảo lãnh đối với viện phí tại các bệnh viện liên kết với công ty bảo hiểm, hoặc bên thứ ba cung cấp bảo hiểm.

Quy trình yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm khi bảo lãnh viện phí

Bước 1: Khi nhập viện

• Xuất trình thẻ bảo hiểm và giấy CMND/CCCD/Passport. (Đối với trẻ em: xuất trình thẻ bảo hiểm và Giấy khai sinh).
• Đóng phí tạm ứng theo yêu cầu của cơ sở y tế (nếu có)

Bước 2: Khi xuất viện

• Ký xác nhận tại mẫu Yêu cầu bồi thường
• Thanh toán các chi phí phát sinh không thuộc phạm vi bảo hiểm
• Giữ giấy ra viện để yêu cầu bồi thường trợ cấp lương hoặc trợ cấp nằm viện (nếu có)

Bảo lãnh đối với viện phí hiện có 2 hình thức: Bảo lãnh nội trú và bảo lãnh ngoại trú

Thời gian chờ đợi kết quả Hiện nay, thời gian chờ kết quả là khoảng 24 giờ đối với bảo lãnh cho viện phí nội trú. Đối với bảo lãnh cho viện phí ngoại trú, thời gian này khoảng 30 phút.

Tuy nhiên, nền tảng kỹ thuật số Papaya đã rút ngắn đến 96% thời gian chờ kết quả bồi thường:

• Đối với bảo lãnh cho viện phí nội trú: Chỉ 1 giờ làm việc
• Đối với bảo lãnh cho viện phí ngoại trú: Chỉ 10 – 20 phút làm việc

2. Trường hợp chi trả sau:

Chi trả sau là gì?

Với hình thức chi trả này, công ty bảo hiểm sẽ bồi thường cho khách hàng khi nhận được hoá đơn thanh toán và các giấy tờ liên quan.

Khách hàng cần giữ lại các hoá đơn, chứng từ sau khi sử dụng dịch vụ y tế để nhận được bồi thường từ công ty hoặc đơn vị thứ ba cung cấp bảo hiểm

Quy trình yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm khi chi trả sau

Bước 1: Gửi yêu cầu bồi thường

• Khách hàng gửi hoá đơn và các chứng từ liên quan đến công ty bảo hiểm

Bước 2: Nhận kết quả Kết quả yêu cầu bồi thường sẽ rơi vào 1 trong 3 trường hợp sau:

• Hồ sơ đạt yêu cầu: Khách hàng nhận kết quả thông qua ứng dụng và chờ thanh toán.
• Hồ sơ không đủ: Khách hàng nhận được yêu cầu bổ sung các giấy tờ còn thiếu. Khi hồ sơ đã hoàn chỉnh, khách hàng nhận kết quả và chờ thanh toán.
• Hồ sơ không đạt yêu cầu trước và sau khi bổ sung: Khách hàng nhận được thông báo từ chối bồi thường kèm lý do.

Thời gian chờ đợi kết quả

Đối với hình thức này, thời gian chờ kết quả là từ 7 đến 15 ngày làm việc. Đây là thời gian chờ trung bình của nhiều công ty và bên thứ 3 cung cấp bảo hiểm.

Tuy nhiên, Papaya đã rút ngắn thời gian này chỉ còn 3 – 24 giờ làm việc nhờ nền tảng kỹ thuật số.

Các loại hồ sơ yêu cầu giải quyết bồi thường bảo hiểm

Hồ sơ điều trị ngoại trú

• Giấy yêu cầu bồi thường
• Đơn thuốc hoặc số khám bệnh
• Chứng nhận bệnh lý (nếu có)
• Chỉ định và kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, X-quang…)
• Chỉ định và quá trình tập vật lý trị liệu (nếu phát sinh chi phí vật lý trị liệu)
• Biên lai, hoá đơn thanh toán hợp lệ, hoá đơn điện tử chuyển đổi

Hồ sơ điều trị nha khoa

• Giấy yêu cầu bồi thường
• Phiếu điều trị răng có thể hiện:
• Chẩn đoán bệnh lý răng cần điều trị
• Chi tiết quá trình điều trị: lịch trình trị tủy răng, nguyên nhân trám răng, chất liệu trám,…
• Bác sĩ nha khoa ký và ghi rõ họ tên
• Phim chụp răng (bắt buộc có trong trường hợp điều trị tuỷ)
• Biên lai, hoá đơn thanh toán hợp lệ, hoá đơn điện tử chuyển đổi

Hồ sơ điều trị nội trú, khám thai sản

• Giấy yêu cầu bồi thường
• Giấy ra viện
• Giấy chứng nhận phẫu thuật (nếu có)
• Đơn thuốc sau xuất viện
• Chỉ định tái khám sau xuất viện
• Chỉ định y tá chăm sóc tại nhà của bác sĩ điều trị (nếu có)
• Bảng kê, biên lai, chi tiết, hoá đơn thanh toán hợp lệ, hoá đơn điện tử chuyển đổi

Hồ sơ tai  nạn

• Giấy yêu cầu giải quyết bồi thường
• Bản tường trình tai nạn (tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông)
• Giấy phép lái xe/giấy tờ xe (trong trường hợp tai nạn giao thông và người được bảo hiểm là người điều khiển phương tiện)
• Chứng từ y tế phát sinh (nội trú/ngoại trú)
• Bảng kê, biên lai, hoá đơn thanh toán hợp lệ, hoá đơn điện tử chuyển đổi

Hồ sơ bồi thường trợ cấp do bị tai nạn

• Chỉ định của bác sĩ trên giấy ra viện, sổ khám, phiếu khám…
• Giấy nghỉ hưởng BHXH (nếu có)
• Bảng chấm công
• Xác nhận lương, cũng như số ngày nghỉ việc thực tế từ Phòng nhân sự
• Hợp đồng lao đồng và quyết định điều chỉnh lương (trợ cấp lương)
• Biên lai, hoá đơn thanh toán hợp lệ, hoá đơn điện tử chuyển đổi

Hồ sơ tử vong

• Giấy yêu cầu bồi thường
• Trích lục khai tử
• Văn bản khai nhận phân chia di sản thừa kế của hàng thừa kế thứ nhất
• Chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu của người thụ hưởng và người được bảo hiểm
• Hợp đồng lao động, quyết định tăng lương
• Phiếu lương gần nhất có xác nhận của công ty
• Các chứng từ y tế khác tuỳ theo sự kiện bảo hiểm cụ thể (nếu có)

Các loại hồ sơ yêu cầu bồi thường khi tham gia bảo hiểm chi trả sau bao gồm: Hồ sơ điều trị ngoại trú, điều trị nha khoa, điều trị nội trú, khám thai, tai nạn, hỗ trợ/trợ cấp tai nạn và tử vong

Kết

Hiểu rõ quy trình yêu cầu bồi thường bảo hiểm giúp khách hàng chuẩn bị tốt các chứng từ, hoá đơn cần thiết. Từ đó, công ty bảo hiểm hoặc các TPA (đơn vị thứ 3 cung cấp dịch vụ hỗ trợ bồi thường) có thể tiếp nhận và giải quyết yêu cầu nhanh chóng.